Паллиативная помощь

Проект по проведению мероприятий по внедрению в повседневную медицинскую практику специализированного лечебного (клинического) питания пациентов с ЗНО головы и шеи после хирургических операций, получающих ПХТ и лучевую терапию или паллиативную помощь в домашних условиях для повышения качества и увеличения продолжительности жизни пациентов

Цель подпрограммы – обратить внимание лечащих врачей на возможности проведения НП у паллиативных больных в амбулаторных условиях.

Нутриционную поддержку можно определить как комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание cтруктурно-функционального и метаболического равновесия в организме тяжёлых больных. Чаще всего необходимость в проведении нутритивной поддержки возникает у пациентов онкологического профиля, хотя потребность в ней может возникнуть при многих тяжёлых заболеваниях: рефрактерной сердечной недостаточности, сепсисе, системных васкулитах, циррозах печени, тяжелой ХОБЛ и пр. Во всех этих случаях создаются более или менее сходные условия для формирования синдромов гиперкатаболизма-гиперметаболизма, кахексии-анорексии, кишечной недостаточности. Не углубляясь в патогенетические аспекты данных феноменов, следует отметить тяжёлые последствия формирующейся при гиперкатаболизме гипоальбуминемии, которая служит предиктором неблагоприятного исхода.

Так, при показателе сывороточного альбумина менее 35 г/л число послеоперационных осложнений у онкологических больных увеличивается в 4 раза, уровень послеоперационной летальности – до 6 раз. Трофологическая недостаточность (ТН) может быть непосредственной причиной смерти каждого пятого онкологического больного, активируя канцерогенез и усугубляя иммунный дефицит. При этом формальное увеличение потребления продуктов питания не гарантирует нормализацию нутритивного статуса. Известно, что у здорового человека гипокалорийное питание заставляет функционировать организм в экономном, энергетически щадящем режиме. Обратная картина наблюдается при ТН у паллиативных больных, когда дефицит пищевых калорий активирует метаболические процессы, ускоряет распад белковой и жировой ткани. Кроме того, опухолевые клетки обладают способностью продуцировать вещества, угнетающие аппетит, а также липид- и протеинмобилизующие факторы. Ликвидировать нарастающие энергетические потери у паллиативных больных без учёта некоторых базовых показателей невозможно.

Основными задачами нутритивной поддержки являются купирование проявлений синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма; сохранение соматического и висцерального пулов белков; профилактика и лечение иммуносупрессии; снижение рисков инфекционных осложнений; активация репаративных процессов; повышение уровня качества жизни больных. Начинать проведение НП следует с момента её диагностики, т.е. безотлагательно. Следует помнить о том, что нутритивная недостаточность может быть даже у пациентов с избыточной массой тела. Показаниями к проведению НП являются:

  1. потеря 10 % и более массы тела за 1 месяц и/или 20 % за 3 месяца;
  2. снижение индекса массы тела до 19 кг/м2 и менее;
  3. гипопротеинемия и гипоальбуминемия (60 и 30 г/л соответственно);
  4. гиперметаболизм (по экскреции с мочой азота более 6 г/сутки);
  5. парентеральное питание проводится при неэффективности или невозможности проведения энтеральной нутритивной поддержки;
  6. сопутствующие заболевания (эрозивно-язвенные поражения пищевода и зоны анастомоза, желчнокаменная болезнь, наличие расстройств опорожнения кишечника и др.).

Критериями эффективности проведения лечебного питания в паллиативной медицине служат сохранение массы тела, купирование белково-энергетической недостаточности и метаболических нарушений.

При построении программы лечебного питания пациента рекомендуется длительное соблюдение диетического режима, обеспечение достаточного количества макронутриентов (белков, жиров, углеводов) и микронутриентов (витаминов, макро- и микроэлементов). Следует учитывать, что развитие белково-энергетической недостаточности сопровождается высокой скоростью обменных процессов, потерей тощей и жировой массы тела, истощением энергетических и пластических запасов организма. Поэтому требуется увеличение общей калорийности рациона питания до 3100–3600 ккал/день с учётом соматического статуса пациента. У пациентов без выраженных симптомов белково-энергетической недостаточности энергетическая ценность рациона питания больного должна соответствовать физиологической потребности в энергии, которая составляет в среднем 2200–2400 ккал в день. Уровень потребления белка определяется индивидуально для каждого пациента, с учётом суточной потери азота с мочой, а при прогрессирующей кахексии содержание белка в рационе должно составлять 2 г на 1 кг массы тела. Количество жира в диете пациента составляет 80–90 г в день, из которых 1/3 – растительные жиры, содержащие омега-6 жирные кислоты. Также следует использовать рыбные продукты, содержащие омега-3 жирные кислоты, играющие важную роль в метаболических процессах. Физиологические потребности в углеводах составляют 300–450 г в день. Предпочтительно рекомендуется использовать медленно усвояемые растительные углеводы, но и не следует полностью отказываться от быстро всасывающихся рафинированных углеводов. Значительное ограничение или полное исключение углеводов из рациона питания недопустимо, поскольку это приводит к усилению глюконеогенеза, сопровождающегося усилением катаболизма белка и жиров и, соответственно, к прогрессированию кахексии. Кроме этого, при недостаточности углеводов в рационе питания больного возрастает риск развития гипогликемических состояний.

Потребности в витаминах и микроэлементах удовлетворяются приёмом поливитаминных комплексов, представленных на фармакологическом рынке в достаточном количестве.

В обязанность врача входит информирование родственников больного или лиц, осуществляющих уход за ним, о правилах нутриционной поддержки. С этой целью при кабинете паллиативной медицинской помощи (а при его отсутствии — лечащим врачом) проводятся обучающие мероприятия в виде школ, семинаров по вопросам нутритивной поддержки пациентов. При составлении программ лечебного питания пациентам следует давать чёткие, конкретные рекомендации, не перегруженные информацией. Важно отметить, что необходимо обеспечить адекватную энергетическую ценность лечебных рационов, которая должна составлять 25–35 ккал/кг массы тела; общее количество свободной жидкости в рационе составляет 1,5–2,0 л, температура пищи – от 10–15 до 60–65°С, ритм приёма пищи составляет 4–6 раз в день.

Распределение энергетической ценность лечебного рациона осуществляется следующим образом: завтрак – 25–30 %, обед – 40 %, полдник – 5–10 %, ужин – 20–25 %, на ночь – 5–10 % от калорийности. Соблюдение часов приёма пищи: 8–9 ч (завтрак); 13–14 часов (обед); 16:00–16:30 (полдник); 18–19 часов (ужин); 21 час (на ночь).

Правильная кулинарная обработка продуктов питания для паллиативных пациентов имеет очень важное в практическом отношении значение. В качестве основных способов приготовления пищи выбирают варку, приготовление на пару, тушение, запекание. При проведении лечебного питания нередко возникает необходимость дополнительного использования ферментативных препаратов (креона, панцитрата и др.) в зависимости от степени выраженности синдрома мальабсорбции. Больным, перенёсшим оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, рекомендуется применять пищу в протёртом виде в течение одного года.

У ослабленных, тяжелобольных пациентов для коррекции белково-энергетических нарушений используются различные методы нутритивной поддержки: сипинг, зондовое, парентеральное и смешанное питание. Парентеральная НП проводится преимущественно в отделениях интенсивной терапии; на амбулаторном этапе этот вид поддержки имеет вспомогательное значение. В амбулаторной практике у тяжёлых больных успешно применяется такой метод нутритивной поддержки, как сипинг.

Сипинг, или «sip feeds» (от англ. sip – «пить маленькими глотками»), представляет вид нутриционной поддержки, при котором больной через трубочку принимает готовые питательные энтеральные смеси небольшими глотками в течение 15–20 мин. Сипинг не должен заменять основное полноценное питание, а только обеспечивать поступление дополнительного калорического и белкового эквивалентов, суммарно до 500 ккал/сутки. Для сипинга в настоящее время разработаны специальные энтеральные гиперкалорические питательные смеси с нейтральным вкусом либо с различными вкусовыми добавками (шоколад, кофе, ваниль, клубника, банан, абрикос и др.), которые могут являться как дополнительным, так и единственным источником питания онкологических больных.

Существуют и иные подходы к энтеральному питанию, отличающиеся путями доступа: чрезкожные эндоскопические, хирургические и назоэнтеральные (гастральные).

Выбор точки приложения энтеральной поддержки (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) определяется хирургом с учётом возможности осуществить доступ, риском аспирации желудочного содержимого и предполагаемой продолжительностью энтерального питания.

Зондовое питание, как и сипинг, может быть доступно в амбулаторных условиях; для его выполнения требуется назогастральный или назоинтестинальный зонд. Питательные смеси вводят болюсно через шприц Жанэ или капельно с помощью кишечных насосов-инфузоров. Питание через зонд менее физиологичное, чем сипинг. В амбулаторной практике зондовое питание встречает определённые сложности. Это, во-первых, отсутствие доступных регламентирующих документов федерального уровня, где чётко оговорена процедура; во-вторых – периодическая замена зонда. Установку и замену зонда выполняет хирург.

Парентеральное питание малопригодно для нутриционной поддержки у паллиативных больных, поскольку требует продолжительного введения препаратов и присутствия медицинского персонала.

2019-2020 гг.
Общий объём пожертвования: 5 млн руб.