WB

В 1997-2008 годах фондом «Российское здравоохранение» были успешно реализованы проекты «Медицинское оборудование», «Реформа здравоохранения», «Техническое содействие реформе системы здравоохранения», «Профилактика, диагностика, лечение туберкулёза и СПИДа». Финансирование указанных проектов осуществлялось за счёт средств займов Международного Банка Реконструкции и Развития (МБРР).

Реализованные фондом проекты «Профилактика, диагностика, лечение туберкулёза и СПИДа» и «Содействие реформе здравоохранения» вошли в число лучших проектов Всемирного банка на территории Европы и Средней Азии.

Соглашение о займе между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития от 12 сентября 2003 г. № 4687-RU о реализации проекта «Профилактика, диагностика, лечение туберкулёза и СПИДа».

A. Контроль туберкулёза

Резюме

Компонент «Туберкулёз» Проекта “Профилактика, диагностика, лечение туберкулёза и СПИДа” (Проект) был разработан как дополнение к федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 – 2006 гг.)» и далее продолжен как дополнение к федеральной программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007 — 2011 гг.» и национальному проекту «Здоровье».

На компонент «Туберкулёз» выделено 100 млн долл. США из 150 млн долл. США общего бюджета займа, привлечённого для финансирования Проекта “Профилактика, диагностика, лечение туберкулёза и СПИДа”.

В рамках Проекта поставлены следующие задачи:

1. совершенствование политики, стратегий и протоколов профилактики, диагностики и лечения туберкулёза;
2. укрепление систем эпиднадзора, мониторинга, контроля и обеспечения качества;
3. совершенствование системы выявления и диагностики туберкулёза;
4. повышение эффективности лечения туберкулёза.

Принятые Минздравом России приказ № 109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», приказ № 50 от 13.02.04 «О введении в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза» и приказ № 690 от 2 октября 2006 года «Об утверждении учётной документации по выявлению туберкулёза методом бактериоскопии» послужили основой для реализации приведённой в соответствие с рекомендациями ВОЗ стратегии борьбы с туберкулёзом.

Проект послужил дополнением к национальным проектам для внедрения пересмотренной стратегии в масштабе страны.

В рамках Проекта проведена программа переподготовки кадров, увеличены возможности охвата населения программой по лечению туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью, укреплена лабораторной служба, включая лаборатории, выполняющие исследования по определению лекарственной чувствительности к ПТП, проведены внешняя оценка качества исследований по определению лекарственной устойчивости (исследование контрольных образцов) и исследование по определению распространённости лекарственной устойчивости. Проведённые мероприятия Проекта явились основой для осуществления 4-го раунда проекта Глобального фонда.

На основе данных независимого мониторинга Проекта в регионах-участниках, государственной и ведомственной статистической информации сделано заключение о положительной динамике индикаторов Проекта.

В 2005 году пять Координационных офисов ВОЗ были учреждены на базе федеральных профильных НИИ туберкулёза, которые позволили институтам усилить работу по курации и мониторингу в зоне ответственности институтов.

Пять федеральных НИИ туберкулёза в период 2006-2008 гг. провели 59 семинаров на базе профильных НИИ, на которых было обучено 1434 специалиста по темам «Организация противотуберкулёзной помощи на муниципальном уровне», «Выявление туберкулёза методом микроскопии» и «Выявление туберкулёза культуральным методом».

В 2008 г. было организовано обучение специалистов на региональном уровне по темам «Роль врачей ПМСП в борьбе с туберкулёзом», «Организация противотуберкулёзной помощи на муниципальном уровне», «Выявление туберкулёза методом микроскопии», что положительно повлияло на возможности системы здравоохранения. Всего переподготовку прошли 9 315 специалистов.

Около 43 тыс. единиц лабораторного оборудования были поставлены в микробиологические лаборатории федеральных НИИ туберкулёза, региональные бактериологические лаборатории ПТС и клинико-диагностические лаборатории учреждений ПМСП гражданского и пенитенциарного сектора регионов-участников и другие подразделения.

Данные мероприятия значительно усилили сеть лабораторий, выполняющий исследования по диагностике туберкулёза, включая исследования по определению лекарственной чувствительности. Поставки шкафов биологической безопасности внесли вклад в усиление мер инфекционного контроля в лабораториях различного уровня. В рамках Проекта поставлено противотуберкулёзных препаратов 1 ряда в учреждения гражданской и пенитенциарной службы регионов-участников на сумму 19,3 млн долл. США, что позволило обеспечить непрерывность лечения. Кроме того, поставлен 191 флюорограф.

В рамках независимого мониторинга Проекта, проводимого Программой ВОЗ по борьбе с туберкулёзом в Российской Федерации с помощью российских экспертов, проводилась независимая оценка объёмов и целевого использования оборудования и других видов поставок, уровня достижения индикаторов Проекта. В период с 01.05.07 по 06.10.08 было организовано и проведено 67 мониторинговых визитов. В результате анализа отчётов по визитам получены следующие данные: выполнены 16 из 23 индикаторов проекта МБРР; из 8 индикаторов, характеризующих эпидемиологическую ситуацию и эффективность выявления, диагностики и лечения в целом по стране достигнуто 2 индикатора и по 1 индикатору еще не получены данные. 46 из 63 регионов, включённых в независимый мониторинг ВОЗ (73 %), демонстрировали положительную динамику в достижении индикаторов Проекта, а 4 региона достигли все индикаторы.

Несмотря на положительную динамику в достижении основных индикаторов Проекта, остаётся ряд препятствий для повышения эффективности противотуберкулёзных мероприятий: низкий процент выполнения стандартов диагностики и лечения туберкулёза, низкие темпы внедрения приказа № 690, недостаточные меры инфекционного контроля административного характера, недостаточная квалификация персонала учреждений ПМСП в вопросах выявления туберкулёза, низкий процент охвата больных туберкулёзом контролируемым лечением на амбулаторном этапе, недостаточные знания и опыт ведения врачами ПТС документации, предусмотренной приказом № 50. В значительной степени это связано с задержкой с началом реализации основных мероприятий проекта, включая мониторинг и курацию, обучение и поставку оборудования более чем на 1,5 года и их завершение на 2-2,5 года позже запланированного графика.

При РГВУ были сформированы тематические рабочие группы (ТРГ) в составе российских и международных экспертов, занимающихся такими вопросами борьбы с туберкулезом в России, как:

1. эпидемиологический учёт и надзор;
2. лабораторно-диагностическое обеспечение и контроль качества;
3. диагностика, лечение и лекарственная устойчивость;
4. отраслевая политика и нормативная база Российской Федерации;
5. туберкулёз в местах лишения свободы;
6. лекарственное обеспечение (закупки и поставка);
7. туберкулёз у детей;
8. туберкулёз среди маргинальных групп населения;
9. подготовка кадров и просветительская работа в области охраны здоровья и т. д.

Созданный механизм обеспечил более эффективное взаимодействие на высоком уровне и позволил лучше планировать, координировать и контролировать деятельность в области борьбы с туберкулёзом при реализации Проекта по компоненту «Контроль туберкулёза».

Российские эксперты при экспертной поддержке ВОЗ и под эгидой Рабочей Группы Высокого Уровня разработали следующие учебные пособия и руководства:

1. Практическое пособие для врачей «Организация противотуберкулёзной помощи на муниципальном уровне», 2006 ¹
2. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулёзом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов, 2007
3. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулёзом для фельдшеров, 2007
4. Пакет учебно-методических материалов для проведения цикла тематического усовершенствования для врачей общей лечебной практики по теме «Организация противотуберкулёзной помощи в общей врачебной практике», 2007
   1. Учебная программа курса тематического усовершенствования врачей «Организация противотуберкулёзной помощи в общей врачебной практике», 2007
   2. Учебный план цикла тематического усовершенствования врачей общей практики (семейных врачей) по специальности № 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» «Организация противотуберкулёзной помощи в общей врачебной практике», 2007
   3. Учебно-тематический план цикла тематического усовершенствования врачей общей практики (семейных врачей) по специальности № 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» «Организация противотуберкулёзной помощи в общей врачебной практике», 2007
   4. Руководство для обучающегося по изучению курса тематического усовершенствования «Организация противотуберкулёзной помощи в общей врачебной практике», 2007
   5. Руководство для преподавателя по организации и методике преподавания курса тематического усовершенствования, «Организация противотуберкулёзной помощи в общей врачебной практике», 2007
5. Комплект учебных пособий для проведения базового курса обучения «Выявление туберкулёза методом микроскопии», 2007
   1. Учебное пособие для проведения базового курса обучения «Выявление туберкулёза методом микроскопии», 2007
   2. Методическое руководство для преподавателей курса обучения: «Выявление туберкулёза методом микроскопии», 2007
   3. Теоретическое учебное пособие для проведения курсов обучения: «Выявление туберкулёза методом микроскопии», «Культуральные методы диагностики туберкулёза», «Микробиологические методы диагностики туберкулёза. Эпидемиология туберкулёза. Характеристика возбудителя туберкулёза. Лабораторные методы диагностики туберкулёза», 2007
6. Комплект учебных пособий для проведения базового курса обучения специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулёзной службы «Культуральные методы диагностики туберкулёза», 2007
   1. Учебное пособие для проведения базового курса обучения специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулёзной службы «Культуральные методы диагностики туберкулёза», 2007
   2. Учебное пособие для проведения курсов обучения: «Культуральные методы диагностики туберкулёза» Люминесцентная микроскопия», 2007
   3. Теоретическое учебное пособие для проведения курсов обучения: «Выявление туберкулёза методом микроскопии», «Культуральные методы диагностики туберкулёза», «Микробиологические методы диагностики туберкулёза. Эпидемиология туберкулёза. Характеристика возбудителя туберкулёза. Лабораторные методы диагностики туберкулёза», 2007
7. Руководство для клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений «Унифицированный метод микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий», Москва 2008

Все учебные материалы были согласованы должным образом, растиражированы за счёт Проекта либо других международных программ и использовались в дальнейшем при проведении обучения специалистов на федеральном и региональном уровнях.

B. Контроль ВИЧ/СПИДа

Резюме

Опыт борьбы с ВИЧ-инфекцией в России насчитывает более 20 лет. Несмотря на это отраслевая нормативно-методическая база, созданная в конце 80-х — середине 90-х годов уже не отражала особенности развития эпидемии ВИЧ-инфекции и связанных с ней проблем, ставших актуальными в последнее десятилетие. Действующая на момент запуска Проекта нормативно-методическая база ограничивалась федеральным законом “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека” от 30 марта 1994 года № 38 ФЗ (с изменениями 18.07.96 № 112 ФЗ, 07.01.97 № 8 ФЗ), статистических форм отчётности о случаях ВИЧ-инфекции и нескольких документов по лечению и профилактике ВИЧ-инфекции у взрослых и детей, также созданных в начале 90-х годов.

В рамках Проекта МБРР “Профилактика, диагностика, лечение туберкулёза и СПИДа” предполагалось разработать нормативно-методические документы, утверждённые Минздравсоцразвития России и основанные на передовых международных подходах.

В целях обеспечения эффективной организации работ по подготовке материалов для нормативных документов, предусмотренных для разработки в рамках проекта “Профилактика, диагностика, лечение туберкулёза и СПИДа”, Минздравсоцразвития России приказом № 251 от 01.03.05 создал Рабочую группу по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний, в состав которой вошли представители Минздравсоцразвития России, федеральных агентств и ведомств по здравоохранению, специалистов профильных научно-исследовательских институтов, международных и общественных организаций, Фонда “Российское здравоохранение”.

В результате деятельности Рабочей группы был разработан перечень из 52 документов, подлежащих подготовке и охватывающих все аспекты борьбы с ВИЧ-инфекцией (эпидемиологию, профилактику, диагностику, лечение). Фондом “Российское здравоохранение” были заключены контракты с российскими экспертами на разработку материалов. Была организована работа по администрированию разработок, их согласованию с международными организациями и передаче в Минздравсоцразвития России для утверждения.

В результате проведённых работ в конце 2007 года все 52 документа были разработаны, согласованы с ВОЗ и/или ЮНЕЙДС и одобрены Минздравсоцразвития России.

Некоторые из разработанных и утверждённых Минздравсоцразвития России документов освещают совершенно новые аспекты борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции, например Приказ Минздравсоцразвития России от 17.09.2007 № 610 “О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией”, Приказ Минздравсоцразвития России от 12. 02. 2007 № 107 “Об утверждении порядка работ по организации консультирования больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном наблюдении”, Приказ Минздравсоцразвития России от 09.07.2007 № 474 “Об утверждении стандартов оказания медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека”, Приказ Минздравсоцразвития России от 09.07.2007 № 475 “Об утверждении стандартов оказания медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека при оказании специализированной медицинской помощи”, Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.06.07 № 5952-RX “Проведение до- и послетестового консультирования лиц, обследуемых на ВИЧ-инфекцию», Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5960-RX “Организация работы по повышению приверженности пациентов к антиретровирусной терапии”, Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.12.2006 № 6834-RX “Организация профилактики среди различных групп населения”.

Так же разработаны документы, отражающие имеющийся в России опыт и подходы к проведению эпидемиологических исследований при ВИЧ-инфекции, контроля качества диагностики и лечения данного заболевания. Не менее значимыми явились документы по организации проведения межведомственного взаимодействия по проблемам ВИЧ-инфекции, реализации профилактических программ и ряд других документов, созданных специально для организаторов здравоохранения.

В этой связи Фонд “Российское здравоохранение” заключил договоры на тиражирование и рассылку данных документов, которые были изданы в 5 томах, в регионы России в качестве национальных директив и рекомендаций, которые должны выполняться на всех уровнях медицинскими учреждениями Российской Федерации.

Тиражирование и рассылка Тома № 1 осуществлялись ЮНЕЙДС в рамках совместных инициатив по реализации раздела по организации работ по профилактике и борьбе со СПИДом в Российской Федерации. Перечень изданных документов приводится ниже.

Том №1 Организация работы службы по профилактике и борьбе со СПИДом в Российской Федерации:

1. Медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией (глоссарий) — рекомендован Минздравсоцразвития России письмом от 04.08.2006 года № 4173-РХ;
2. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.03.2007 года № 3212-РХ «Порядок организации межведомственного взаимодействия по программам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваний (туберкулёз, ИППП, гепатиты, наркомании)»;
3. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5957-РХ «Порядок организации деятельности центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»;
4. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 07.12.2006 года № 6503-РХ «О разработке региональных программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (ИППП, туберкулёз, гепатиты, наркомании)»;
5. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5953-РХ «Определение потребности в препаратах для лечения ВИЧ-инфекции и планирование их распределения»;
6. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5959-РХ «Об учёте, хранении и использовании препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях».

Том №2 Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации:

1. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5950-РХ “О проведении обследования на ВИЧ-инфекцию населения Российской Федерации»;
2. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России 06.08.2007 № 5962-РХ “Об организации работ по сбору информации о случаях ВИЧ-инфекции и СПИДа»;
3. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.09.2007 № 6966-РХ “О проведении поведенческого надзора (включая группы риска)”;
4. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.09.2007 № 6964-РХ “Методика анализа эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)”;
5. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5958-РХ “Порядок осуществления надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам»;
6. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.09.07 № 6965-РХ “О мониторинге и оценке эффективности мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции “.

Том № 3 Противоэпидемические мероприятия при ВИЧ-инфекции в Российской Федерации:

1. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5952-РХ “О проведении до- и послетестового консультирования при ВИЧ-инфекции”;
2. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России 06.08.07 № 5954-РХ “Оповещение партнёров ВИЧ-инфицированных лиц”;
3. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.09.07 № 6963-РХ “Обеспечение противоэпидемических мероприятий в очагах ВИЧ»;
4. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5955-РХ “Предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребёнку”;
5. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 №5961-РХ “Проведение работ по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте, в том числе медицинских работников”;
6. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 27.09.07 № 7067-РХ “Предупреждение передачи ВИЧ при переливании крови”.

Том № 4 Организация медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации:

1. Методическое письмо Минздравсоцразвития России от 10.11.2006 № 5922-РХ “Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции»;
2. Методическое письмо Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 года № 4174-РХ “Проведение лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию (в том числе, исследование иммунитета и вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции)”;
3. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 29.12.2006 года №7125-РХ “Показания к назначению лечения больных ВИЧ-инфекцией»;
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.08.2007 № 612 “Стандарт медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)”;
5. Приказ Минздравсоцразвития России от 21.11.2007 № 785 “Стандарт медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при специализированной помощи)»;
6. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 года № 107 “Об утверждении примерного порядка организации работы по проведению консультирования больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном наблюдении”;
7. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 29.12. 2006 года № 7124-РХ “Диспансерное наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией”;
8. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 29.12 2006 года № 7128-РХ “Профилактика и лечение вторичных заболеваний у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией”;
9. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.12.2006 года № 7126-РХ “Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулёза, ИППП, гепатитов) у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией”;
10. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.09.2007 № 610 “Оказание паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией”;
11. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5951-РХ ”О мониторинге лекарственной терапии при ВИЧ-инфекции»;
12. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5956-РХ “Инструкция по определению чувствительности ВИЧ к лекарственным препаратам”;
13. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.07 № 5960-РХ “Организация работы по повышению приверженности пациентов к антиретровирусной терапии».

Том № 5 Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения в Российской Федерации — Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.12.2006 года № 6834-РХ):

1. О профилактике ВИЧ-инфекции среди населения.
2. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции среди учащихся общеобразовательных учреждений.
3. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков.
4. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции среди работников коммерческого секса.
5. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции среди мужчин, имеющих секс с мужчинами.
6. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции среди мобильных групп населения, в том числе: беженцы; «водители-дальнобойщики»; сезонные и временные работники; иностранные рабочие; туристы, лица, находящиеся в командировке.
7. Профилактика ВИЧ-инфекции среди пациентов медицинских организаций.
8. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, находящихся в изоляции от общества (заключённые).

Проведен отбор регионов для участия в Проекте.

1. Подготовлены, согласованы с ВОЗ/ЮНЭЙДС и утверждены Минздравсоцразвития России следующие методические материалы:
   1. Письмо Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 4173 “Глоссарий терминов по организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией”.
   2. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 5061 “Порядок проведения работ по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте, в том числе медицинских работников”.
   3. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 5951-РХ “О мониторинге лекарственной терапии при ВИЧ-инфекции”.
   4. Методические рекомендации от 06.08. 2007 № 5959-РХ “Об учёте, хранении и использовании препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией в медицинских учреждениях”.
   5. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 107-РХ “О проведении консультирования пациентов с ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном учёте”.
   6. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 5952-РХ “Порядок проведения до- и послетестового консультирования”.
   7. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 5960-РХ “Организация работы по повышению приверженности пациентов к антиретровирусной терапии”.
   8. О профилактике ВИЧ-инфекции среди населения вошли в Методические рекомендации от 20.12.2006 № 6834-РХ “Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения”.
   9. Разработанная и одобренная Минздравсоцразвития России Концепция по противодействию ВИЧ-инфекции в Российской Федерации письмом от 26.07.2007 №5714-РХ направлена на рассмотрение Правительственной комиссии по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).
   10. Материалы о проведении финансового мониторинга мероприятий по программам профилактики ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулёз, ИППП, гепатиты, наркомании) была внесена на согласование в Минздравсоцразвития России 17.07.2006 года, получены согласования Роспотребнадзора от 14.11.2006 № 12130-06-39, Росздравнадзора от 26.07.2006 № 3980. С 20.09.2007 года доработанный вариант проекта направлен на согласование в Финансово-экономический департамент Минздравсоцразвития России.
2. Выполнены работы по оценке потребностей и разработке планов реализации Проекта во всех регионах-участниках в рамках договоров с 7 профильными российскими НИИ. Оценка потребностей территориальных учреждений УИС проведена медицинским управлением ФСИН России. Результаты согласованы с представителями регионов-участников, одобрены МБРР и утверждены Минздравсоцразвития России и ФСИН России. Отчёты по всем 82 регионам размещены на сайте Всемирного банка. В рамках этих работ «Российский федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом» провёл обучающие семинары для российских экспертов.
3. На основании полученных оценок потребностей подготовлены договоры об участии регионов, которые одобрены МБРР и утверждены Минздравсоцразвития России. Подписано и выполнено 82 договора с регионами-участниками.
4. С целью выполнения задач, поставленных перед федеральными профильными НИИ в рамках реализации Проекта, в 2005 г. был проведён международный конкурс по отбору консультанта по оценке потребностей и разработке плана реализации Проекта для российских НИИ-участников Проекта федерального уровня. В результате проведенного конкурса в начале 2006 г. был заключен контракт с консорциумом международных консультантов во главе с компанией WYG International. В рамках этого контракта были проведены оценочные миссии во все профильные НИИ по проблемам ВИЧ/СПИД, ИППП, вертикальной передачи и наркологии. Отчёт по оценке потребностей и разработке планов реализации для профильных НИИ был одобрен Роспотребнадзором России, Минздравсоцразвтия России, ФСИН России и МБРР.
5. На основании полученных оценок потребностей для федеральных НИИ и 3 дополнительных запросов Роспотребнадзора и Минздравсоцразвития России подписаны и выполнены 15 договоров между Фондом «Российское здравоохранение» и участниками Проекта федерального уровня (профильные НИИ). ФГУ «Национальный научный центр наркологии» отказался от участия в Проекте.
6. Всего по всем подкомпонентам в соответствии с оценкой потребностей было запланировано поставить в региональные ЛПУ гражданского сектора, ЛПУ учреждений УИС и в профильные учреждения федерального подчинения более 4 тыс. единиц оборудования. Все оборудование закуплено и доставлено конечным получателям. По данному подкомпоненту произведены поставки офисной мебели и офисной техники (1 684 ед.) в региональные и федеральные центры мониторинга, информационные центры и центры психолого-педагогической и медико-социальной помощи.
7. Все разработанные материалы были растиражированы и в составе 5-ти томного сборника разосланы в федеральные и региональные учреждения, занимающиеся проблемами ВИЧ/СПИД/ИППП.
8. Выполнены договоры с 7-ю федеральными НИИ на поддержку реализации и мониторинг мероприятий Проекта во всех регионах-участниках. Сводные отчёты и отчёты по каждому региону зоны курации по выездным этапам задания согласованы Роспотребнадзором, Минздравсоцразвития России и МБРР. Всего за счёт Проекта было организовано более 200 выездов в регионы-участники.
9. Подготовлен и проведен международный конкурс по отбору компании по реализации пиар-кампаний в средствах массовой информации. Однако ввиду проведения аналогичных мероприятий по федеральным программам Минздравсоцразвития России отказался от проведения данной закупки.

Укрепление систем эпиднадзора и мониторинга

В подкомпонент входит разработка плана по усовершенствованию существующей системы эпидемиологического надзора и оказание поддержки в ходе его реализации, включая разработку протоколов мониторинга и учётно-отчётных форм, а также оценку эффективности системы эпидемиологического надзора; публикация согласованных с ВОЗ национальных стандартов учётно-отчётной документации по мониторингу ВИЧ-инфекции, организация единой информационной системы мониторинга ВИЧ-инфекции и закупки для неё специализированного оборудования и программного обеспечения; обучение специалистов работе по новым стандартам. Кроме того, предполагается проведение материально-технического оснащения федерального координационного центра по мониторингу, лечению, диагностике и психологической поддержке ВИЧ-инфицированных , а также региональных центров мониторинга.

В рамках данного подкомпонента выполнены следующие основные мероприятия:

1. В рамках Рабочей группы подготовлены, согласованы с ВОЗ/ЮНЭЙДС и утверждены в Минздравсоцразвития России следующие материалы:
   1. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 5957-РХ «Порядок организации деятельности центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями».
   2. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 5958-РХ «Порядок осуществления надзора за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ, включая циркуляцию штаммов, резистентных к антиретровирусным препаратам».
   3. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 6965-РХ «О мониторинге и оценке эффективности мероприятий по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции».
   4. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции среди мужчин, имеющих секс с мужчинами вошли в Методические рекомендации от 20.12.2006 № 6834-РХ “Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения».
   5. Профилактика ВИЧ-инфекции среди пациентов медицинских организаций вошли в Методические рекомендации от 20.12.2006 № 6834-РХ “Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения».
   6. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 5954-РХ “Порядок оповещения партнёров ВИЧ-инфицированных лиц».
   7. Методические рекомендации от 20.09.2007 № 6963-РХ “Порядок обеспечения противоэпидемических мероприятий в очагах ВИЧ-инфекции”.
   8. Методические рекомендации от 06.08.2007 № 5962-РХ “Об организации работ по сбору информации о случаях ВИЧ-инфекции и СПИДа”.
   9. Методические рекомендации от 20.09.2007 № 6966-РХ “О проведении поведенческого надзора (включая группы риска)”.
   10. Методические рекомендации от 20.09.2007 № 6964-РХ “Методика анализа эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулёз, ИППП, гепатиты)”.
2. Все разработанные материалы были растиражированы и в составе 5-ти томного сборника разосланы в федеральные и региональные учреждения, занимающиеся проблемами ВИЧ/СПИД/ИППП.
3. Проведены закупки и произведены поставки средств связи (всего 194 ед.) и транспортных средств (22 ед.) для региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом для организации единой информационной системы и мониторингу ВИЧ-инфекции.

Повышение качества лабораторной диагностики и системы обеспечения безопасности крови

В подкомпонент входит разработка и публикация согласованных с ВОЗ национальных стандартов и руководств по контролю качества лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции и карантинизации донорской крови; поддержка в ходе реализации; закупки специализированного оборудования и программного обеспечения для информационной сети по безопасности донорской крови; закупки оборудования для окружных станций переливания крови, лабораторного оборудования для окружных и региональных диагностических центров, включая учреждения ФСИН России, обучение специалистов лабораторных служб работе с закупленным в рамках Проекта оборудованием и работе по новым стандартам.

В рамках данного подкомпонента выполнены следующие основные мероприятия:

1. В рамках Рабочей группы подготовлены, согласованы с ВОЗ/ЮНЭЙДС и утверждены в Минздравсоцразвития России следующие материалы:
   1. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 5950-РХ «Порядок проведения обследования на ВИЧ-инфекцию населения Российской Федерации».
   2. Методическое письмо Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 4174-РХ «Порядок проведения лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию (в том числе, исследование иммунитета и вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции)».
   3. Лабораторный контроль течения ВИЧ-инфекции и эффективности терапии у лиц, находящихся на диспансерном учёте включено в Стандарт медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 17.08.2007 № 612 и Стандарт медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при специализированной помощи), утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 21.11.2007 № 785.
   4. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 5956-РХ «Инструкция по определению чувствительности ВИЧ к лекарственным препаратам».
   5. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 24.09.2007 № 7067-РХ «Лабораторное предупреждение передачи ВИЧ при переливании крови и её компонентов».
   6. Одобрены Минздравсоцразвития России и будут изданы в плановом порядке Статистические формы учёта информации о лицах, протестированных на антитела к ВИЧ.
   7. Одобрены Минздравсоцразвития России и будут изданы в плановом порядке Статистические формы учёта случаев ВИЧ-инфекции.
   8. Разработаны и одобрены Минздравсоцразвития России документы по вопросам безопасности донорской крови “Общий технический регламент “О требованиях к безопасности гемотрансфузионных растворов, биокомпонентов и технических средств, используемых в инфузионной терапии”, а так же национальных стандартов “Маркировка крови” и “Отбор и обследование доноров крови”. Письмом Минздравсоцразвития России одобренные варианты документов были направлены на рассмотрение Правительственной комиссии по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).
2. Все разработанные материалы были растиражированы и в составе 5-ти томного сборника разосланы в федеральные и региональные учреждения, занимающиеся проблемами ВИЧ/СПИД/ИППП.
3. Выполнены контракты по разработке предложений по совершенствованию нормативно-правовой базы по обеспечению безопасности донорской крови и по разработке унифицированных критериев по анализу организационно-технических условий и материально-технического оснащения учреждений, занимающихся заготовкой, переработкой, транспортировкой и хранением донорской крови и её компонентов. Результаты работ согласованы Минздравсоцразвития России.
4. Проведены закупки и выполнены контракты по обеспечению лабораторным оборудованием региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений ФСИН России и федеральных НИИ (1 874 ед.). Все оборудование поставлялось с базовым набором реагентов, необходимых для ввода в эксплуатацию. Для оборудования, по которому требовалась инсталляция и обучение, работы проводились поставщиками в рамках заключённых контрактов.
5. Проведены закупки и выполнены контракты по обеспечению 18 учреждений службы безопасности крови оборудованием для карантинизации крови (18 морозильных камер).

Предупреждение и борьба с ИППП

В подкомпонент входит проведение оценки эффективности системы эпиднадзора и профилактики ИППП на всем периоде реализации Проекта; консультационная поддержка в ходе реализации; разработка и публикация национальных стандартов по эпидемиологическому надзору, мониторингу, лечению и диагностике ИППП; организация и оснащение федерального координационного центра по проблемам ИППП; оснащение 13-ти региональных и 3-х федеральных центров профилактики, лечения и диагностики ИППП, работающих с группами повышенного риска и 3 региональных специализированных центров для детей и подростков с ИППП; разработка учебных материалов и обучение специалистов федерального координационного центра по проблемам ИППП, кожно-венерологических диспансеров различных уровней, центров СПИД, центров планирования семьи и других лечебно-профилактических учреждений.

В рамках данного подкомпонента выполнены следующие основные мероприятия:

1. В рамках Рабочей группы подготовлены, согласованы с ВОЗ/ЮНЭЙДС и утверждены в Минздравсоцразвития России следующие материалы:
   1. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.04.2007 № 3212-РХ «Порядок организации межведомственного взаимодействия по программам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваний (туберкулёз, ИППП, гепатиты, наркомании)»;
   2. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 07.12.2006 № 6503-РХ “О разработке региональных программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (туберкулёз, ИППП, гепатиты, наркомании)”;
   3. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 29.12.2006 № 7128-РХ “Профилактика и лечение вторичных заболеваний у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией”;
   4. Приказ Минздравсоцразвития России от17.09.2007 № 610 “Оказание паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией”;
   5. Антиретровирусная терапия у потребителей инъекционных наркотиков включена в Стандарт медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 17.08.2007 № 612 и Стандарт медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при специализированной помощи), утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 21.11.2007 № 785;
   6. Статистические формы учёта информации о сочетании ВИЧ-инфекции с другими заболеваниями одобрены Минздравсоцразвития России и в плановом порядке будут утверждены Госкомстатом России.
   7. Стандарты оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам с инфекциями, передаваемыми половым путём одобрены Минздравсоцразвития России и в плановом порядке будут утверждены Госкомстатом России.
   8. Программы обучения специалистов по вопросам лечения ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, лабораторной диагностики ВИЧ-инфекциии и связанных с ней заболеваний, консультирования и тестирования при ВИЧ-инфекции, профилактики ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний внесены на рассмотрение в Минздравсоцразвития России в январе-мае 2007 года и находятся на согласовании.
2. Все разработанные материалы были растиражированы и в составе 5-ти томного сборника разосланы в федеральные и региональные учреждения, занимающиеся проблемами ВИЧ/СПИД/ИППП.
3. Проведены закупки и выполнены контракты на закупку лабораторного оборудования для региональных центров ИППП и для 3 федеральных лечебно-диагностических центров по проблемам ИППП (174 ед.).

Целенаправленная профилактика ВИЧ/СПИДа и ИППП в группах высокого риска

В подкомпонент включены разработка стратегии и политики по профилактике ВИЧ-инфекции среди групп повышенного риска в соответствии с требованиями законодательства; проведение оценки потребностей и разработка планов реализации; обучение специалистов по реализации профилактических программ среди групп повышенного риска, разработка и реализация программ по целевой профилактике ВИЧ/СПИД и ИППП в группах повышенного риска, включая около 30 программ «снижения вреда» для потребителей наркотиков, формирование и оснащение федерального координационного центра обучения работе в группах повышенного риска по профилактике ВИЧ/СПИДа и ИППП.

Проведены работы по оценке готовности региональных учреждений по запуску программ профилактики ВИЧ-инфекции в группах риска (программы снижения вреда) и среди населения.

Однако задержки в разработке нормативно-методических документов не позволили запустить данные программы в начале реализации Проекта. В 2006-2008 гг. финансирование аналогичных работ было значительно увеличено за счёт федерального и региональных бюджетов, а также за счёт других международных проектов. Это значительно снизило актуальность данной проблемы в рамках настоящего Проекта.

В рамках данного подкомпонента выполнены следующие основные мероприятия:

1. В рамках Рабочей группы подготовлены, согласованы с ВОЗ/ЮНЭЙДС и утверждены в Минздравсоцразвития России следующие материалы:
   1. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, находящихся в изоляции от общества (заключённых) вошли в Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.12.2006 № 6834-РХ “Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения»;
   2. Проведение профилактики ВИЧ-инфекции среди работников коммерческого секса вошли в Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.12.2006 № 6834-РХ “Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения»;
   3. Программа обучения специалистов по вопросам эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией внесены на рассмотрение в Минздравсоцразвития России в мае 2007 года и находятся на согласовании.
2. Все разработанные материалы были растиражированы и в составе 5-ти томного сборника разосланы в федеральные и региональные учреждения, занимающиеся проблемами ВИЧ/СПИД/ИППП.
3. Проведены закупки и выполнены контракты на закупку лабораторного и офисного оборудования и мебели для региональных и федеральных учреждений, принимающих участие в Проекте.

Профилактика вертикальной передачи (от матери ребёнку) ВИЧ-инфекции

В подкомпонент включены разработка и публикация согласованных с ВОЗ национальных протоколов и руководств по вопросам предупреждения передачи ВИЧ от матери ребёнку; поставки лекарственных препаратов для проведения профилактической терапии 2500 ВИЧ-инфицированным беременным, включая постнатальную профилактику новорождённых, и для высокоэффективной антиретровирусной терапии 150 детям с ВИЧ-инфекцией; поставки медицинского оборудования, консультационных услуг, расходных материалов и обучения, в том числе для укрепления двух федеральных консультационно-диагностических центров для ВИЧ-инфицированных детей.

В связи со значительным увеличением финансирования закупок препаратов по федеральным программам ВИЧ/СПИД было принято решение и согласовано с Роспотребнадзором, Минздравсоцразвития России и МБРР о перераспределении средств, предназначенных на закупку препаратов по данному подкомпоненту на финансирование закупок лабораторного оборудования.

В рамках данного подкомпонента выполнены следующие основные мероприятия:

1. В рамках Рабочей группы подготовлены, согласованы с ВОЗ/ЮНЭЙДС и утверждены Минздравсоцразвития России следующие материалы:
   1. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 5955-РХ “Порядок предупреждения ВИЧ от матери ребёнку ”;
   2. Методическое письмо Минздравсоцразвития России от 10.11.2006 № 5922-РХ “Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекция”;
   3. Об организации проведения лечения больных ВИЧ-инфекцией включено в Стандарт медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 17.08.2007 № 612 и Стандарт медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при специализированной помощи), утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 21.11.2007 № 785;
   4. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 29.12.2007 № 7124-РХ “Определение потребности в препаратах для лечения ВИЧ-инфекции и планирование их распределения”;
   5. Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 5953РХ “Диспансерное наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией”;
   6. Статистические формы учёта информации о клиническом состоянии больных ВИЧ-инфекцией и получаемой ими терапии одобрены Минздравсоцразвития России и будут изданы в плановом порядке.
2. Все разработанные материалы были растиражированы и в составе 5-ти томного сборника и разосланы в федеральные и региональные учреждения, занимающиеся проблемами ВИЧ/СПИД/ИППП.
3. Проведены закупки и выполнены контракты на поставку лабораторного оборудования, включая реагенты для Республиканской клинической инфекционной больницы (г. Санкт-Петербург, Усть-Ижора).

Заём/кредит/грант в размере 66,0 миллионов долларов США, предоставленный Российской Федерации для финансирования пилотного проекта «Реформа здравоохранения»

Цели проекта состояли в повышении качества и эффективности медицинских услуг, улучшении показателей репродуктивного здоровья и борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в двух пилотных областях, опыт которых должен был послужить основанием для принятия решений о реализации конкретных мероприятий по реформированию системы здравоохранения в масштабах страны.

В проект были включены мероприятия по трем приоритетным направлениям реформы:

1. совершенствование системы материального стимулирования поставщиков медицинских услуг за счёт внедрения механизмов оплаты с ориентацией на конечный результат и с учётом затрат, а также создание системы обеспечения качества на основе информационных систем;
2. переориентация системы здравоохранения путем укрепления первичного звена, центром которого должна стать сеть семейных врачей, при соответствующем сокращении стационарной помощи;
3. улучшение качества оказания помощи в двух важных областях здравоохранения – охрана материнства и детства и борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом основное внимание уделяется пропаганде здорового образа жизни и повышению качества, экономической эффективности и доступности профилактических мероприятий, диагностики и лечения.

Учитывая децентрализованность системы здравоохранения, структура проекта была рассчитана на реализацию на уровне области. Поскольку большинство запланированных мероприятий носили экспериментальный характер, было решено отработать их в двух выбранных для этого областях — Калужской и Тверской, которые стали пилотными площадками. Важными составляющими содержательных задач проекта стали мониторинг, оценка и распространение результатов проекта.

Первоначально стоимость проекта оценивалась суммой, эквивалентной 98 млн долларов США, включая налоги и сборы на сумму 15,2 млн долларов. Из общей стоимости проекта 66 млн составляли средства займа. Проект состоял из четырёх частей: два самостоятельных подпроекта, которые должны были реализовываться на областном уровне, и два федеральных компонента. Каждая часть проекта состояла из большого числа компонентов и программ (описание которых приводится ниже). При сохранении общих принципов реформы каждая часть проекта была разработана как самостоятельный проект с учётом приоритетов, институциональных возможностей и особенностей той области, в которой он реализовывался. Управление проектом не являлось самостоятельным компонентом, однако на осуществление функций управления проектом на областном и федеральном уровне было выделено 6,2 млн долларов США (3 % базовой стоимости проекта).

Реформа здравоохранения Калужской области (общая стоимость – 44,2 млн долларов или 50 % от базовой стоимости)

Данный раздел проекта состоял из трёх компонентов.

Компонент 1 Структурная перестройка системы оказания медицинской помощи (25,3 млн долларов США). Цели и задачи компонента: увеличение ассортимента, объёма, качества и доступности амбулаторных услуг при одновременном сокращении доли стационарной помощи. В частности, предполагалось укрепить первичное звено и перенести большую часть диагностических услуг и до 30 % лечебной помощи, которая до начала проекта оказывалась стационарно, в амбулаторно-поликлиническое звено. Для выполнения этих задач в рамках данного компонента планировалось провести коренную реструктуризацию системы оказания медицинской помощи.

Центральным звеном новой системы должен был стать семейный врач (врач общей практики). ВОП (семейные врачи) должны были придти на смену врачам-терапевтам и взять на себя большую часть функций врачей-специалистов. Планировалось, что система ВОП (семейных врачей) вместе с их ассистентами и медсёстрами, подготовленными по программам семейной медицины, станет первым пунктом обращения населения за медицинской помощью и будет выполнять функцию диспетчера (или привратника). За исключением неотложных случаев, все направления на более высокие уровни оказания помощи должны осуществляться врачами первичного звена.

Планировалось, что постепенно ВОП (семейные врачи) будут брать на себя функции наблюдения и долечивания после стационаров и других ЛПУ более высокого звена. Семейные врачи, практикующие самостоятельно или в составе небольших групповых практик (до трех врачей), будут работать на базе нынешних амбулаторий, поликлиник или участковых больниц. В местах более компактного заселения (например, в Калуге), семейные врачи будут организованы в групповые практики в составе четырех и более врачей. ВОП (семейный врач) при необходимости направляет своих пациентов в консультативно-диагностические и лечебные центры (КДЛЦ), оказывающие услуги амбулаторно.

КДЛЦ должны иметь широкие диагностические и лечебные возможности примерно по 15 специальностям и заменить собой поликлиники, оказывая еще более широкий спектр услуг. Таким образом, КДЛЦ могли бы взять на себя часть услуг, в настоящее время выполняемых стационарами, что должно привести к сокращению объёма стационарной помощи. Со временем на базе КДЛЦ должны создаваться хирургические отделения амбулаторной помощи. Поликлиники и КДЛЦ, являющиеся частью районных или городских больниц, должны постепенно стать самостоятельными учреждениями. При этом они будут оказывать диагностические услуги пациентам стационаров, что сократит потребность в содержании дублирующих диагностических мощностей в больницах. В свою очередь, дневные хирургические центры в КДЛЦ имеют возможность использовать хирургические и другие необходимые возможности, имеющиеся в стационарах.

Предполагалось, что в результате реформы модель системы оказания медицинской помощи в области будет включать семь организационных и функциональных составляющих: (1) ФАП – в населённых пунктах с малым числом населения; (2) офисы врачей общей практики (семейных врачей); (3) групповые практики для оказания первичной помощи в местах компактного проживания; (4) КДЛЦ; (5) стационары общей и скорой помощи; (6) больницы, принимающие пациентов по направлениям специалистов; (7) областные, городские и районные отделы здравоохранения. В результате такой перестройки системы оказания медицинской помощи в рамках проекта предполагалось достичь существенного сокращения стационарного звена. Маломощные и потому неэффективные участковые больницы планировалось постепенно закрывать или преобразовывать в учреждения сестринского ухода, которые будут переданы в систему социальной помощи. В некоторых случаях предполагалось преобразовать участковые больницы в общие практики (офисы ВОП и групповые практики). В более крупных больницах изменения в объёме амбулаторно-поликлинических услуг должны были привести к сокращению числа и длительности госпитализаций. Планировалось также сократить сроки пребывания в стационаре за счёт совершенствования организационной структуры и модернизации материально-технической базы больниц.

Учитывая, что достижение столь серьезных целей требует многолетних усилий и что их реализация должна продолжиться после завершения проекта, было решено, что реформирование областной системы здравоохранения начнётся в рамках проекта в нескольких регионах области, включая Калугу, Малоярославецкий, Ферзиковский, Жиздринский, Барятинский и Медынский районы с общей численностью населения 450 тыс. человек, что составляет свыше 40 % населения области. Реализация компонента должна была проходить поэтапно, начиная с г. Калуги. Планировалось, что на втором году к реформе подключатся Малоярославецкий и Ферзиковский районы, а оставшиеся три района включатся в реструктуризацию на третьем году реализации проекта. Реструктуризация затрагивала только ЛПУ районного и городского подчинения и ниже, не касаясь стационаров областного уровня.

Для осуществления такой реструктуризации в рамках проекта финансировались следующие мероприятия: (а) мелкие строительные и ремонтные работы, приобретение оборудования и транспорта для оснащения 30 офисов семейных врачей, 23 групповых практик, 9 КДЛЦ и 1 центра амбулаторной хирургии; небольшие ремонтно-строительные работы и приобретение оборудования для 2 участковых и 1 районной больницы; приобретение оборудования для больницы скорой помощи в г. Калуге; (б) учебно-ознакомительные поездки и техническая помощь в разработке учебных программ для подготовки специалистов по семейной медицине, администраторов групповых практик и руководителей других ЛПУ в рамках реформированной системы здравоохранения; (в) дополнительные затраты, связанные с реализацией мероприятий проекта на пилотных площадках.

Компонент 2 — Структурная перестройка системы материального стимулирования поставщиков медицинских услуг (6,0 млн долларов). Компонент направлен на реализацию в Калужской области фундаментальных изменений существующей системы финансирования стационаров и поликлиник и создание системы материального стимулирования, способствующей оказанию менее затратной и более эффективной с медицинской точки зрения помощи. Предложенные реформы системы оплаты ставили задачей усиление роли первичного звена, устранение практики необоснованного направления пациентов к специалистам, сокращение числа госпитализаций и времени пребывания в стационаре. Предусматривалось, что эти мероприятия будут способствовать более успешной реализации компонента 1 (Структурная перестройка системы оказания медицинской помощи). В рамках Компонента 2 было запланировано создание информационных систем управления для здравоохранения, которые должны были способствовать внедрению новых методов финансирования поставщиков медицинских услуг, организации обучения врачей первичного звена по вопросам новых методов управления и финансирования, а также созданию системы контроля качества. Мероприятия по контролю качества включали создание в рамках новой системы финансирования показателей деятельности, в которых учитывается качество работы. Для этого на уровне области и в каждом ЛПУ предполагалось создать механизмы контроля качества на основе разработанных стандартов качества для стационаров, поликлиник и врачей, учитывающих структуру и процессы оказания помощи (в том числе новые современные стандарты клинической практики). Для этой же цели создаются новые механизмы распространения информации. В Калужской области планировалось также создать новые стандарты для аккредитации лечебных учреждений и подготовки кадров.

Компонент 3 (11,2 млн долларов США) направлен на совершенствование системы охраны материнского и детского здоровья и планирования семьи. В рамках данного компонента были запланированы отдельные реформы в организации дородовой и перинатальной помощи, системы планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья. В целях совершенствования дородового ухода предполагался пересмотр протоколов антенатальной помощи и организация обучения примерно 100 специалистов по современным методам дородового ухода (в том числе гинекологов, медсестёр, ВОП и акушерок), расширение диагностических возможностей за счёт оснащения лечебных учреждений дополнительным медицинским оборудованием и обеспечение беременных витаминами и железосодержащими препаратами. Для совершенствования перинатальной помощи в рамках проекта предполагалось создание в родильных домах условий для оптимального ухода во время подготовки к родам, родов и после рождения ребенка в соответствии с принципами инициативы «Больница, доброжелательная к ребёнку». Планировалось проведение незначительных ремонтных работ и приобретение мебели для 10 родильных домов. Кроме того, программы третьего компонента включали мероприятия по совершенствованию службы планирования семьи и репродуктивного здоровья. В рамках четвертого компонента планировались мероприятия по пропаганде здорового образа жизни и медико-санитарного просвещения. Компонент предполагал создание группы по пропаганде здорового образа жизни для разработки стратегии просветительской деятельности, которая на первом этапе фокусировалась на охране материнства и детства.

Реформа здравоохранения Тверской области (общая стоимость – 38,0 млн долларов или 43 % от базовой стоимости проекта)

Часть II проекта включала четыре компонента.

Компонент 1 (12,7 млн долларов США) был направлен на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и включал следующие мероприятия: (i) проведение обследования уровня медико-санитарных знаний населения, которое позволило бы получить отправную точку для последующих сравнений и представление о степени осведомлённости, общем уровне знаний и осознания проблем, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нездоровым образом жизни; (ii) развитие существующего Центра медицинской профилактики и расширение его функций — Центр должен оказывать помощь в определении первоочередных задач и разработке пяти крупных информационных кампаний, направленных на профилактику ССЗ; (iii) обучение и оказание поддержки работникам первичного звена; (iv) сбор и систематизация данных о состоянии здоровья 3000 жителей пяти специально отобранных районов, в том числе о росте, весе, артериальном давлении, содержании липидов и сахара в крови; (v) оказание помощи в проведении экспериментальной программы обследования работников вагоностроительного завода (крупнейшего работодателя области) для выявления традиционных факторов риска и в проведении мероприятий по борьбе с курением и гипертонией и консультировании по вопросам здорового питания; (vi) создание и оснащение диабетологического центра, на который возложены функции оказания амбулаторной помощи пациентам высокого риска и тяжело больным диабетом, а также координации и создания учебных программ для пациентов и врачей в районах по методам выявления диабета и лечению его на ранних стадиях; (vii) приобретение оборудования для больниц и поликлиник области, предназначенного для раннего выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Компонент 2 (9,2 млн долларов США) был направлен на развитие сети семейных врачей (ВОП), которые должны стать основным звеном первичной медицинской помощи. Компонент включал: (i) развитие системы подготовки специалистов в области семейной медицины в Тверской Государственной Медицинской Академии (ТГМА), (ii) создание офисов семейных врачей (ВОП) (до 50 за период реализации проекта), (iii) создание КДЛ-центров на базе шести поликлиник. При выборе поликлиник предпочтение должно было отдаваться учреждениям, располагающимся на пилотных площадках и являющимся учебной базой (кафедрами) ТГМА или амбулаторными отделениями районных больниц.

Компонент 3 (11,2 млн долларов) предполагал совершенствование охраны материнства и детства и планирования семьи и включал следующие подкомпоненты: (i) дородовой уход – для совершенствования дородовой помощи планировалось создание центра для координации мероприятий по пропаганде здорового образа жизни и профессиональной подготовке специалистов в области перинатологии. Функции Центра должны заключаться в подготовке информационных материалов для пациентов и информационных кампаний в СМИ, организации курсов для будущих родителей и обучения гинекологов новым методам дородовой помощи, ухода и консультирования; (ii) реализация принципов «больница, доброжелательная к ребёнку» — программа включала введение этих принципов в выбранных ЛПУ в 20 районах области и в пяти родильных домах г. Твери; (iii) создание Ржевского межрайонного перинатального центра, который должен оказывать как акушерскую, так и неонатальную помощь, став ведущим родильным домом и перинатальным центром города Ржева и прилегающих районов; (iv) планирование семьи и репродуктивное здоровье.

Компонент 4 (3,2 млн долларов США) Структурная перестройка системы материального стимулирования поставщиков медицинских услуг. В рамках данного компонента было выбрано пять учреждений (пилотных площадок), которые принимали участие в программах по реформированию системы оплаты труда и созданию информационных систем управления (ИСУ), финансируемых по линии АМР США. Создание эффективной ИСУ было тесно увязано с успешной реализацией новой системы оплаты поставщиков услуг. Компонент ставил целью оказание поддержки мероприятиям по разработке и внедрению консолидированной информационной системы, которая объединяла бы данные по финансированию и использованию медицинских услуг, данные по клинической практике и демографии, собираемые на всех уровнях системы здравоохранения — от уровня пациента и врача до областного уровня. Компонент включал также финансирование отдельных мероприятий по созданию механизмов контроля качества в рамках ФОМС.

Национальная программа подготовки кадров (общая стоимость – 2,8 млн долларов или 2 % от базовой стоимости проекта)

Часть III проекта предусматривала оказание поддержки в разработке новых учебных программ по семейной медицине в Московской Медицинской Академии (ММА), являющейся ведущим учебным центром по семейной медицине, а также в медицинских учебных заведениях Калуги и Твери. В эту часть проекта было включено четыре компонента:

Компонент 1 направлен на совершенствование моделей медицинской практики. Компонент нацелен на дальнейшее совершенствование концептуальной модели организации общей/семейной врачебной практики. Отработанные модели организации общей/семейной практики, включающие такие основные элементы как описание обслуживаемого ВОП населения, оказываемые ими услуги, принципы взаимоотношений с другими поставщиками первичной медицинской помощи и специалистами должны были стать основой для разработки соответствующих учебных программ, создания благоприятных условий работы, определения потребностей в оборудовании и формулирования государственной политики в этой области.

Компонент 2 направлен на создание учебных программ и развитие учебно-преподавательской базы. На основе моделей организации общей/семейной практики планировалось разработать типовые программы подготовки и переподготовки семейных врачей и медсестёр на уровне дипломного и последипломного образования.

Компонент 3 направлен на повышение качества и сертификацию. В рамках данного компонента планировалось создать программу стимулирования повышения качества подготовки семейных врачей и среднего медперсонала и качества оказываемой ими помощи. Программа должна включать оценку профессионального уровня семейных врачей и медсестёр за счёт системы аккредитации и сертификации, аккредитации учебных программ и создания профессиональной ассоциации семейных врачей.

Компонент 4 направлен на создание благоприятной среды. Учитывая, что развитие семейной медицины в России связано с многочисленными сложностями, среди которых не последнее место занимает проблема повышения статуса врача первичного звена, компонент предусматривал создание благоприятной для развития семейной медицины государственной и социальной среды путём проведения кампаний популяризации принципов семейной медицины среди населения.

Системное внедрение семейной медицины в стране, требующее изменений в менталитете самих медиков, было бы невозможным без участия и руководящей роли Московской Медицинской Академии.