USAID

Эффективный контроль над туберкулёзом в Российской Федерации

Октябрь 2011 — сентябрь 2014 г.

Реализация этого проекта стала возможной благодаря щедрой поддержке американского народа через Агентство США по международному развитию (USAID). Содержание брошюры – ответственность фонда «Российское здравоохранение» и/или «Партнёров во имя здоровья» и не обязательно отражает точку зрения USAID или Правительства США.

Цели, задачи и ожидаемые результаты Проекта

Целью данного проекта является внесение вклада в сокращение смертности от туберкулёза, заболеваемости туберкулёзом и распространения инфекции для предотвращения развития лекарственной устойчивости в Российской Федерации.

Задачами данного проекта является усиление соблюдения режимов лечения больными посредством улучшения проведения лечения под прямым наблюдением (DOT) и оказания социальной поддержки, а также оказание поддержки местной администрации в эффективном и стратегическом использовании существующих ресурсов.

Задачи проекта будут достигнуты посредством получения трёх основных результатов:

Создать и распространить инновационные системы работы с целевыми группами населения и оказания социальной поддержки больным туберкулёзом в Тамбовской, Ульяновской, Смоленской, Омской, Новосибирской, Челябинской областях и Алтайском крае;
Создать инновационную систему по управлению ресурсами по борьбе с туберкулёзом и наладить её работу в двух целевых российских регионах;
Распространить передовой опыт и извлечённые уроки на территории всей Российской Федерации.

Сумма гранта: 6,5 млн долл. США
Донор: USAID

I. Общее описание деятельности по проекту

Цель 1. Инновационная система информационно-разъяснительной работы и социальной поддержки больных туберкулёзом, созданная и продвигаемая в целевых регионах России

В соответствии с Планом работы Фонд выполнил следующие мероприятия для успешной реализации Компонента Проекта:

Были определены 7 регионов-участников Проекта, и в регионы Проекта были совершены оценочные визиты.
На конкурсной основе были отобраны 13 некоммерческих организаций (далее “НПО”) для реализации региональных проектов по психологической и социальной поддержке больных туберкулёзом.
Соглашения о сотрудничестве были подписаны с органами здравоохранения в 6 регионах. В связи со сменой губернатора Омской области и последовавшими за этим изменениями в правительстве области к моменту завершения этапа реализации Проекта соглашение о сотрудничестве с Министерством здравоохранения Омской области подписано не было.
Были подписаны соглашения о сотрудничестве между НПО и партнерскими специализированными медицинскими учреждениями. НПО приступила к реализации региональных проектов в тесном сотрудничестве с учреждениями здравоохранения.
Были разработаны, опубликованы и распространены информационные материалы для пациентов.
Был проведён тренинг для сотрудников НПО и медицинских специалистов.
Для того, чтобы региональные команды Проекта могли поделиться своим опытом, была проведена рабочая встреча.

К концу первого года реализации Проекта региональная НПО разработала механизмы реализации с учётом региональной специфики и механизмы взаимодействия со всеми заинтересованными сторонами в регионе. Так, была осуществлена реализация 13 региональных проектов по психосоциальной поддержке больных туберкулёзом во всех семи регионах Проекта. Каждый региональный проект опирался на мультипрофессиональную команду, в которую входили специалисты НПО (психологи, социальные работники, юристы), а также врачи и средний медицинский персонал противотуберкулёзных клиник. Кроме того, проектные группы взаимодействовали с другими ведомственными структурами — например, со службой социальной защиты, службой пенитенциарной системы, Центрами по борьбе со СПИДом, Центрами для семьи и детей и т. д.

Региональные проекты были направлены на повышение приверженности пациентов лечению и обеспечение непрерывности стационарной помощи на амбулаторном этапе. Хорошо известно, что эти факторы играют ключевую роль в повышении эффективности противотуберкулёзной помощи и предотвращении развития лекарственной устойчивости.

В регионах организован процесс материального поощрения в виде выдачи продуктовых наборов, оплаты услуг мобильной телефонной связи, оплаты проезда к местам контролируемой доставки лекарств. Такие услуги оказывались в качестве стимулов для соблюдения режима контролируемого лечения туберкулёза. В подавляющем большинстве проектов используется схема, при которой пациент получает пакет продуктов питания один раз в неделю при условии, что он/она придерживается курса терапии, назначенного врачом. Допустимо пропускать 1 приём лекарств в неделю по уважительной причине.

Психологи провели оценку рисков несоблюдения обязательств в форме опроса и анкетирования. Если у пациента отмечались психологические проблемы, мешающие ему придерживаться режима терапии, ему предоставлялись индивидуальные консультации психолога. Наряду с этим, в некоторых проектах групповые занятия проводились в формате “Школы для пациентов”. Были определены темы, которые вызвали наибольший интерес у пациентов. Групповые занятия проводились с участием фтизиатров, социальных работников и членов коллегиальных советов.

Социальные работники оказывали поддержку клиентам Проекта в решении их социальных проблем. В некоторых регионах они также занимались раздачей продуктовых наборов и санитарным просвещением пациентов.

Внеплановое прекращение Проекта существенно повлияло на выполнение показателя по зачислению пациентов в Проект. В соответствии с морально-этическими нормами регистрация новых пациентов в рамках Проекта была приостановлена в ноябре 2012 года, — тем не менее, на дату завершения Проекта 57,6 % пациентов продолжают терапию, не получая никакой помощи от Проекта.

Общее число пациентов, зарегистрированных в течение жизни Проекта, которые страдали туберкулёзом и которые получали помощь, направленную на улучшение результатов лечения, составило 2981.

В соответствии с Планом M&E целевые показатели по показателю результатов не были определены на первый год Проекта, поскольку его деятельность не смогла оказать ощутимого влияния на эпидемиологическую ситуацию в регионе. Практическая ситуация не позволяет провести надёжную и всестороннюю оценку эффективности мероприятий, проводимых в рамках Проекта, и их влияния на результаты лечения для региона в целом.

Однако упомянутые результаты показывают, что процент неплательщиков среди пациентов в рамках Проекта значительно ниже среднего показателя по регионам.

Выводы

1. За период реализации проекта отношение противотуберкулёзных служб к деятельности НПО изменилось с отвращения к их деятельности и отрицания важности их работы до принятия персонала НПО в качестве важных помощников в борьбе с туберкулёзом. Это относится к работе психологов, социальных работников, коллег-консультантов, к разработке информационных материалов для пациентов.

2. Были проработаны методы и механизмы оказания психосоциальной помощи больным туберкулёзом. Хотя к моменту запуска проекта в большинстве регионов практиковалось поощрение пациентов некоторыми продуктовыми наборами за их приверженность контролируемой терапии, не было никаких конкретных мероприятий по психологической и социальной поддержке пациентов, чтобы добиться успеха в соблюдении контролируемой терапии. Устойчивость использования выбранных механизмов будет достигнута за счёт получения региональными НПО средств из регионального или федерального бюджетов, выделяемых на финансирование социальных проектов некоммерческих неправительственных организаций. Кроме того, будет улучшена психологическая и социальная помощь больным туберкулёзом в рамках развития противотуберкулёзных служб и путём введения должностей соответствующих специалистов в штате учреждения.

3. Информационные материалы были разработаны и высоко оценены специалистами, а также вызвали значительный интерес у пациентов:

Брошюра “О том, как быстрее вылечиться от туберкулёза”
Брошюра “О том, как помочь вашему близкому человеку вылечиться от туберкулёза”
Брошюра “О том, что мешает лечению туберкулёза”
Плакат ”Выздоравливай скорее!”

Цель 2. Инновационная система управления противотуберкулёзными ресурсами создана и функционирует в двух целевых регионах России

В период реализации проекта были реализованы все возможные запланированные мероприятия в рамках компонента:

• Были определены 2 региона, в которых планировалось внедрить инновационную систему управления противотуберкулёзными ресурсами, и были совершены ознакомительные визиты в Ульяновскую и Тамбовскую области.

• Специалисты были отобраны на конкурсной основе для оказания экспертных услуг и проведения научно-исследовательских работ в области экономики здравоохранения и оказания медицинских услуг больным туберкулёзом и в связи с туберкулёзом в Ульяновской и Тамбовской областях.

• Отобранные на конкурсной основе эксперты провели комплексный анализ эпидемиологической ситуации в регионах. Был проведён подробный анализ организации предоставления медицинских услуг, а также использования ресурсов, предназначенных для борьбы с туберкулёзом. Была проведена оценка экономического состояния системы здравоохранения в регионах в целом и в области борьбы с туберкулёзом в частности. Были подготовлены подробные отчёты.

• Экспертная группа совершила инспекционные поездки в Ульяновскую и Тамбовскую области и подготовила рекомендации по повышению медицинской и социально-экономической эффективности работы фтизиатрической службы в регионах проекта.

• Была проведена ознакомительная поездка в Бостон. В процессе ознакомительной поездки медицинские специалисты из регионов проекта смогли ознакомиться с опытом своих американских коллег в области практики и экономически-эффективными моделями проведения противотуберкулёзных мероприятий. Американские коллеги также представили свой опыт рационального распределения средств на борьбу с туберкулёзом с целью их более эффективного использования как в стационарных, так и в амбулаторных медицинских учреждениях.

• В каждом регионе эксперты провели круглые столы (семинары) для изучения вариантов эффективного использования ресурсов совместно с ключевыми местными участниками. Эксперты представили свои наблюдения и поделились своим обширным международным опытом и знаниями о моделях, реализуемых в других проектах. Эксперты также представили подробный анализ существующей системы и потенциальной экономики с помощью предложенных стратегий.

• Был утверждён состав Комиссии по техническому обзору (далее “ГТО”) и положение о ГТО. В функции ГТО входило методическое сопровождение реализации Цели 2 Проекта, изучение технического задания и технических условий для заключения контрактов на закупку товаров и услуг, оказание экспертной и технической помощи Российскому Фонду здравоохранения в подготовке конкурсной документации по Цели 2, рассмотрение отчётов и предложений, подготовленных в рамках Цели 2 Проекта, и т. д. Однако, учитывая чрезвычайное решение о закрытии проекта, ГТО не начал работать.

Выводы:

• Эксперты разработали проект комплексного стратегического плана по совершенствованию организации противотуберкулёзной помощи населению. Предполагаемый экономический эффект от реализации всех запланированных мероприятий комплексного стратегического плана на территории Ульяновской области должен составить не менее 159 млн рублей, что составляет не менее 12 % от ежегодных ассигнований областной противотуберкулёзной службе. Общий экономический эффект за счёт реализации всех запланированных мероприятий комплексного стратегического плана по совершенствованию организации противотуберкулёзной помощи населению на территории Тамбовской области должен составить не менее 90,3 млн рублей, что составляет не менее 11 % годовых ассигнований областной противотуберкулёзной службе.

• Результатом работы экспертной группы стала разработка проектов нормативных документов по реструктуризации противотуберкулёзных услуг в Тамбовской и Ульяновской областях. Кроме того, были определены цели по оказанию технической помощи, необходимой противотуберкулёзным службам для начала их деятельности в новых организационных условиях в этих двух регионах.

Цель 3. Распространение передового опыта и извлечённых уроков по всей России

В рамках этого компонента была проведена первая ежегодная рабочая встреча региональных команд “Эффективная борьба с туберкулёзом в Российской Федерации».

Во встрече приняли участие руководители и специалисты 13 региональных неправительственных организаций, реализующих Проект в регионах. Также присутствовали эксперты из четырёх научно-исследовательских институтов по борьбе с туберкулёзом, которые курируют территории проекта, и приглашенные лекторы. Общее число участников встречи составило 81 человек.

Рабочая встреча Проекта послужила первой возможностью для проектных команд из разных регионов познакомиться друг с другом, поделиться своим опытом начального этапа реализации Проекта.

В первый день участники прошли обучение на мини-сессиях, посвящённых обобщению опыта оказания психосоциальной помощи на амбулаторном этапе. Рассматривались такие темы, как эффективное межведомственное взаимодействие, работа многопрофильных бригад, обучение пациентов, лечение туберкулёза под контролем в сельской местности, наркологическая помощь.

На второй день обсуждение было связано с трудностями и достижениями в управлении проектом, зачислении пациентов, оказании конкретных видов медицинской помощи, взаимодействии между неправительственной организацией и противотуберкулёзным учреждением.

На третий день каждая из 13 команд выступила со своей мини-презентацией о том, как улучшить проект с учётом опыта других территорий.

В своих устных и письменных ответах большинство участников отметили, что встреча способствовала установлению межрегиональных отношений между проектными командами, заметно расширила понимание диапазона проектного потенциала и видение совершенствования управления региональными проектами.

Обучение в рамках Проекта

Одним из важнейших компонентов проекта является компонент обучения. В соответствии с планом работы силами благотворительной организации партнёрства “Партнёры в здравоохранении” в рамках Проекта была внедрена двухуровневая система обучения.

Сотрудники PIH и приглашённые эксперты провели двухдневные семинары по этой двухуровневой схеме по основам психосоциальной поддержки больных туберкулёзом и однодневные методические занятия для инструкторов проекта (первый уровень обучения). Позже обученные тренеры индивидуально провели серию однодневных семинаров для распространения информации о психосоциальной поддержке (второй уровень обучения).

Тренинг был проведён по следующим темам:

“Психосоциальная поддержка больных туберкулёзом: меры по улучшению приверженности к терапии”.
Укрепление навыков консультирования. Для проекта психологи и социальные работники.

Целевой группой были сотрудники НПО, а также специалисты-фтизиатры.

Кроме того, Фонд совместно с партнёрской благотворительной организацией “Партнёры в здравоохранении” провёл ряд стратегических конференций на тему “Инновационные модели оказания психосоциальной помощи больным туберкулёзом”. И “Партнёры в области здравоохранения” совместно с Центральным научно-исследовательским институтом туберкулёза при РАМН провели форум на тему “Туберкулёз у ВИЧ-позитивных пациентов и роль НПО в решении проблемы коинфекций туберкулёз — ВИЧ”; специалисты из регионов Проекта приняли активное участие в работе форума. Участие в форуме специалистов из 6 регионов проекта “Эффект-ТБ” было обусловлено актуальностью вопроса копатологий туберкулёза и ВИЧ в работе Проекта как такового и технологией работы неправительственных организаций при оказании медико-социальной помощи пациентам.

В связи с тем, что потребность в образовании в регионах оказалась значительно выше запланированной, в течение первого года реализации Проекта были превышены запланированные показатели по количеству обученных участников Проекта. График, характер и география запланированных мероприятий строго соблюдались.

Общее количество участников обучающих мероприятий составляет 864 человека (что превышает первоначально запланированное количество в 663 человека):

Цель проекта 1:

В тренингах первого уровня приняли участие 229 человек.
445 человек – на тренингах второго уровня.
60 человек – на стратегических совещаниях.
61 человек – на тренингах для психологов и социальных работников.

Цель проекта 2:

10 человек приняли участие в учебной поездке в Бостон в июне 2012 года.

Цель проекта 3:

В ежегодной рабочей встрече проекта “Эффект-ТБ” приняли участие 60 человек, а также сотрудники, занимающиеся организацией и чтением лекций.

II. Результаты и успехи проекта:

За короткий период реализации Проекта (1 год вместо запланированных 4) работы были выполнены в соответствии с планом.

1. Был организован рабочий процесс по 13 региональным проектам психосоциальной помощи в 7 регионах РФ. В местах реализации проекта была проведена информационная кампания, были распространены листовки с информацией о проекте и плакаты, в некоторых регионах были сняты видеоролики о проектах и размещены на новостных каналах.

2. Положительным результатом Проекта стало активное вовлечение пациентов в Проект. Количество пациентов, принявших участие в проекте, составило 2981 человек. Показатель неплательщиков лечения среди клиентов Проекта значительно ниже, чем показатели по области/территории в целом.

3. Для работы с клиентами Проекта были сформированы многопрофильные команды (MST), в состав которых входят психологи, социальные работники, юристы и медицинские работники. Благодаря успешной реализации Проекта специалисты MST были включены в штат противотуберкулёзных учреждений в некоторых регионах. Они продолжают работать с пациентами.

4. Был разработан алгоритм взаимодействия неправительственных организаций с учреждениями здравоохранения с целью улучшения результатов лечения больных туберкулёзом. Положительные отзывы о результатах Проекта со стороны руководителей противотуберкулёзных учреждений позволяют надеяться на постоянное взаимодействие между неправительственными организациями и противотуберкулёзными службами в регионах.

5. Эксперты подготовили проект комплексного стратегического плана по совершенствованию организации противотуберкулёзной помощи населению на территориях Ульяновской и Тамбовской областей. Были подготовлены и направлены в регионы проекты нормативных документов, необходимых для реализации этого плана. Был определён общий экономический эффект от реализации комплексного стратегического плана, который оценивается в размере не менее 159 млн рублей в Ульяновской области (не менее 12 % средств, ежегодно выделяемых Областной противотуберкулёзной службе) и не менее 90,3 млн рублей в Тамбовской области (не менее 11 % средств, ежегодно выделяемых Областной противотуберкулёзной службе).

6. Благодаря эффективной работе двухуровневой системы обучения, реализованной в рамках Проекта, запланированные значения количества обученных лиц были превышены на 30 %.